虽然我们还没有患者驱动分组模型(PDGM)第一年的完整数据，但我们开始看到家庭健康索赔最佳实践的更清晰的图景。注意细节，以确保您的家庭保健机构收到所有的医疗保险补偿，你应该。
当医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)建立付费模式今年1月，没有人能预料到COVID-19大流行引发的剧变。随着大流行的加剧，CMS暂时豁免了一些要求。但是到目前为止，您的组织应该已经准备好在PDGM框架内工作了。
诊断驱动PDGM支付
使用PDGM，病例组合调整更依赖于患者的特征，而不是服务量，以准确支付家庭健康服务。CMS开始使用该模型计算自2020年1月1日起护理期间家庭健康预期支付系统的付款。
患者驱动分组模型的结构
PDGM与以前的收费服务模式主要有三个不同之处:
- 激励被用于健康优化，而不是服务的使用。
- 质量常常是付款的一个因素。
- 鼓励提供者合作。
为了确保你能收到所有符合资格的医疗保险资金，分析你的报销趋势，以确定哪些地方的付款不足。一旦您了解了组织的计费弱点，请考虑我们在这里分享的有效使用PDGM的策略。
推荐和接收的最佳实践
COVID-19带来的额外压力加剧了入学挑战。常见的问题包括转诊信息缺失，难以接触转诊来源，以及工作人员对临床分组的知识差距。
为了支持你的推荐和录取过程:
- 协助消除可疑的偶遇诊断。
- 为接待人员执行脚本。
- 加强ICD-10使用方面的培训和指导。
在进食过程中使用检查表会有帮助。你的简历应该包括:
- 一个准确的推荐来源。
- 家庭健康主要诊断。
- 医生面对面的接触和支持文件。
- 患者合并症的二次诊断信息。
- 请求的服务。
- 转诊医生和机构的证明文件。
招生的最佳实践
明确的程序和期望将帮助你的招生团队最大限度地遵守。设定录取目标的技巧包括:
- 目标应该是在转诊后4小时内接受新患者。
- 接受新病人是入院和临床负责人的共同决定。
- 潜在的不接受护理的决定应该升级到临床领导。
- 应在接受转诊后48小时内安排开始护理和入院访问。
- OASIS、评估和护理计划应在48小时内完成。
评估功能损伤的最佳实践
经验和教育对于临床医生诊断和制定个人家庭健康护理计划至关重要。
- 确保进行评估的临床医生接受过OASIS培训(最好是有证书，如COS-C，这是OASIS临床专家证书)。
- 在制定护理计划时考虑当前的功能状态评估。寻找结果绩效改善的机会。
- 确定内部转诊和使用康复治疗服务的模式。寻找机会，使用有效的策略来改变这些模式。例如，如果职业治疗对其他患者的这种类型的功能损伤显示出积极的结果，则将其视为当前护理计划的一部分。
- 第一个到第二个30天期间的功能状态变化被认为是状况显著变化(SCIC)。SCIC需要临床医生进行OFA或其他后续评估。
编码诊断的最佳实践
在权利要求中报告的主要诊断代码必须符合12个PDGM临床分组类别之一，才有资格获得家庭健康保险．同样，确保报告任何合并症，因为它们会影响资源的使用和报销。金博宝188下载CMS将家庭健康的合并症分为广泛的临床类别，该机构将考虑进行支付调整。
注意避免使用CMS认为模糊、未指定或不允许的主要诊断代码。如果您使用其中一个代码进行初步诊断，CMS将返回索赔以获得更明确的诊断编码。
如果转诊提供者的诊断不符合PDGM下的临床分组，诊断可能需要更具体。例如，“全身肌肉无力”的主要诊断是家庭健康服务不可接受的主要诊断代码。如果病人的诊断是这样编码的，家庭健康临床医生将需要原因探究治疗肌肉无力。然后，临床医生可以提供更详细的诊断，如“肌肉萎缩和右小腿萎缩”，这与家庭医疗保健资格相一致。
请注意，如果主要诊断在第一个30天期间发生变化，您将需要在第二个30天期间的索赔中注明。
处理返回的索赔问题的一种方法是查看您正在使用的前五个有问题的遭遇代码。与您的团队一起，计划并实践如何通过寻找适当的替代方案来消除这些代码的使用。
家庭健康机构似乎正在密切关注准确的编码，因为早期的报告表明，CMS将少数索赔归类为可疑的遭遇。
使用PDGM下的治疗服务
即使在冠状病毒大流行之前，响应PDGM的家庭保健机构也减少了他们的治疗使用率，因为治疗服务阈值不再适用。
在2020年还剩下几周的时间里，最终的治疗利用数据还没有公布。当然，治疗在患者预后中起着重要作用。因此，我们都期待在PDGM下回顾2020年的治疗利用数据。
标志着程序和角色的转变，如果治疗助理提供维持治疗，PDGM现在允许报销。治疗师助理可以在一个由合格的治疗师建立的项目下执行维持治疗服务。
合格的治疗师仍然负责:
- 初步评估。
- 护理计划。
- 维护计划的开发和修改。
- 每30天重新评估一次。
- 监督治疗师助理。
细节和大局
总之，您必须密切关注PDGM结构的所有部分，以确保顺利处理您的家庭健康索赔。通过正确地获取挑剔的细节，您可以后退一步，看到您组织的CMS报销的有利的更广泛的观点。
我们许多人都急于把2020年及其健康挑战抛诸脑后。我们宁愿不去想它们。然而，如果你回顾你的PDGM实践，你将能够在2021年为你的团队和客户看到更好的前进方向。
