家庭保健专业人员在报销过程中发挥着关键作用。他们的实践必须建立在一个坚实的知识基础上患者驱动分组模型，医疗保险资格要求，作用绿洲在报销方面，以及可用于帮助优化医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)支付系统下的家庭健康机构报销的策略。
的医疗保险家庭健康支付系统是一种第三方支付系统，它利用家庭健康资源组(hhrg)来建立预定的支付率，根据医疗保险受益人的健康状况和护理需求进行调整，在提供护理之前，不管所提供服务的实际成本如何。
认识到在全国不同地区对相同病人的护理费用会根据工资的差异而有所不同，联邦医疗保险包括了一个工资指数，根据工资的地理差异对预定的支付率进行调整。特定地区的工资指数是决定最终工资的等式的一部分。私人保险支付者也可能需要额外的文件审查，这可能是这些组织最后支付条件的一部分。
目前的家庭健康支付系统，病人驱动分组模型(PDGM)，于1月1日生效。我们在以前的文章中提供了过渡到PDGM的技巧博客在我们的网络研讨会黑树医疗咨询公司下文概述偿还费用的一些基本考虑因素。
30天期
对于符合医疗保险资格要求的患者，医疗保险将为家庭保健机构提供的每30天的护理报销。最初的30天护理期从护理开始日开始，这是机构首次启动服务的日期。PDGM为需求和特征相似的患者分配不同的付款权重。然后将每个30天的时间段分配到432个病例组合组之一。
毫无价值的东西
PDGM为计费带来了几个重大变化。一方面是预期付款请求(RAP)/最终索赔提交。CMS决定保留RAP/最终索赔提交流程，条件是自2019年1月1日起，新机构将不会根据PDGM收到RAP付款，但必须提交“无付款”RAP。它还包括从2021年开始完全取消rap的规定。
家庭健康资源分组
HHRG的第一个组成部分是时间和入院源。
时机
付款期限分为30天前期和30天后期。定时组件基于来自公共工作文件(CWF)的信息。
招生来源
入学来源将分为两类:社区或机构。如果患者从住院医院、专业护理机构、住院康复机构、长期护理医院或住院精神科机构出院，则认为来源是机构性的。任何其他设置都将被视为社区源。入院来源将由医疗保险根据CWF中的信息确定。
临床分组
在PDGM下，患者仅根据医疗保险索赔中报告的主要诊断代码被分为12个临床组。12个临床组包括:
- 肌肉骨骼康复
- Neuro-stroke康复
- 伤口护理
- 医疗行为
- 复杂护理干预
- MMTA安置
- MMTA心脏/循环
- MMTA内分泌
- MMTA胃肠道、泌尿生殖器的
- MMTA传染病/肿瘤/造血疾病
- MMTA呼吸
- MMTA其他
有问题的遭遇是指主要诊断代码不符合12个临床分组之一的可接受的ICD-10诊断代码列表。如果索赔提交后，诊断代码不符合组，则索赔将被自动拒绝。
疾病的调整
CMS注意到，有些患者有几种诊断和多种疾病，不适合仅仅属于一种诊断类别。由于引入了不同的学科和服务类型来为患者提供护理，多个条件对应着额外的资源使用。为了解决这一问题，已经建立了共病调整。
领袖
低利用率支付调整(LUPA)是一种当实际家庭健康访问数量低于既定阈值时，按每次访问向家庭健康提供者支付费用的方式。LUPA付款不按个案组合调整，而是根据全国每次就诊费率支付。
鼓舞士气的
部分分期付款(PEP)调整发生在你让病人出院的任何时候，然后他们在30天内重新回到你的机构或另一个家庭健康机构。当患者选择转到另一个家庭保健机构时，也会发生PEP。医疗保险不会向你的机构报销整个30天的费用，而是根据受益人在你的照顾下的时间长短来调整付款。
离群值支付
CMS规定了新的指导方针，要求在2019年至2022年CYs期间结束的剧集和访问中申请农村附加费。
- 向高治疗利用率的患者提供异常值支付，这些患者的护理费用超过支付率的固定损失阈值金额。
- 当预期成本超过特定阈值时，将支付费用。
排放问题
一些特殊的出院情况会影响到家庭保健机构的收入。
临终关怀的选举
如果患者决定在家庭保健期结束前接受临终关怀，如果没有PEP调整或LUPA，该机构将收到全额的分期付款。
死亡
在病人死亡的情况下，该机构将收到全部护理费用，除非该机构收到LUPA。
不再符合资格
当该机构因患者不再有资格享受医疗家庭健康福利而让其出院时，该机构将获得该护理事件或LUPA(如果适用)的全额付款。
停止服务
如果该机构因患者拒绝、安全或滥用威胁文件或不遵守规定而停止服务，该机构将获得完整的30天护理付款期，除非适用LUPA。
家庭保健机构必须在医疗保险覆盖的服务结束时向患者提供书面通知。如果病人提出上诉，那么健康计划必须提供详细的解释，说明为什么服务应该终止。
非常规物资
所有医疗用品(常规和非常规)必须由家庭保健机构在病人接受家庭保健护理计划时提供，并包括在基本费率内。可以被认为是非常规用品的例子包括用于伤口护理的敷料，静脉注射用品，造口用品，导管和导管用品。
为了考虑到具有历史高供应成本的患者，创建的12个临床分组中的两个具有与他们相关的重大供应成本:伤口护理患者和复杂护理组的患者。
合并账单
联邦医疗保险要求所有家庭健康机构提供所有涵盖的家庭健康服务，无论是直接提供还是安排提供，并为这些涵盖的家庭健康服务开具账单。
虽然骨质疏松症药物包括在综合账单中，但付款不捆绑到护理期/偶发性付款率中。此外，使用一次性设备进行负压伤口治疗的费用将单独支付，因为它不包括在护理期/发作费率之外，必须由机构收费。
最后，必须指出的是，耐用医疗设备(二甲醚)和作为二甲醚所涵盖的用品不属于家庭健康费率或管理医疗保险家庭健康报销的综合帐单要求的一部分。
你的角色
虽然您可能不直接参与计费和其他管理任务，但了解家庭健康支付系统、医疗保险资格要求和OASIS的角色，可以帮助您理解与报销相关的重要要求。你应该注意你的行动和文件是如何影响报销的，并使用有效的策略来获得最大的影响。
*注:除特别注明外，有关家庭健康缴费系统的资料均来自《医疗保险福利政策手册》第7章，家庭保健服务由医疗保险和医疗补助服务中心(CMS网站)于2019年更新家庭健康机构(HHA)中心，以及CMS最终规则为了家庭健康
