适当的药物记录培训对于提供一致、高质量的护理至关重要。用药记录是护理计划的重要组成部分。被授权的给药人员每次给药时都必须记录并记录自己的行为。
确保您的临床团队接受了临床实践标准的教育，包括您所在州的特定法规。临床医生每次用药时都必须遵循这些准则。他们在医疗记录中使用的药物的第一人称叙述表明，他们正在适当地遵循护理计划。如果对病人的护理有疑问，它也会提供一份法律记录。
检查这里概述的实践，以确保您的团队了解并遵循它们。如果他们需要复习，你可以找到参与课程这将加强他们最初的学习，并对患者护理的一致性产生影响。这样的培训还可以帮助您的组织避免可能来自临床实践失误的不必要的风险。
为什么准确的文档如此重要
文件是药物管理的关键部分。它创建一个事件记录，描述所提供的护理，并为护理团队中的其他人提供重要信息。它还作为法律文件，确认医疗保健专业人员已执行药物管理。
好的文档的关键是保持信息简明、完整和真实。
用药记录记录在用药记录上。每次提供药物时都必须填写。通常情况下，用药记录打印在一个表格上，表格中为用药的每一天和时间提供了一个空格:
- 预定拍摄。
- 作为PRN(或“根据需要”)药物服用。
提供或协助给药的专业人员在给药时必须在表格上写上他们的名字或首字母。工作人员不得为其他专业人员记录医疗记录。
临床医生每次提供帮助时，都应将自己的行为记录在用药记录上。这意味着这些信息将在临床医生的脑海中是新鲜的，并有助于避免文件中的错误。
在之前的干预记录完成之前，给药或协助用药的人应避免帮助另一个人。在发生问题或不良事件时，文件将作为其他专业人员破译事实的重要链接。它必须是正确和完整的。
最后，请记住，如果没有记录它，那么它就没有完成!
使文档清晰简洁
准确和及时的文档是在繁忙的环境中进行信息交流的唯一高效和有效的方式。清晰简洁的文档可以防止错误，提高安全性。
对于那些将依赖文档来交流个别问题、变更或需求的人来说，准确地记录发生的细节和细节是很重要的。客观准确的文档也是公平地反映员工与个人互动的唯一方式。
病历中不应包含个人意见和对他人话语的解读。他们并不总是公平或准确地代表另一个人的意图。所以，如果一个人说，“我需要一个扑冬酮来治疗我的关节炎，因为这是唯一有用的东西，”临床医生应该准确地记录他们听到的内容。他们会记录下这个人说他们需要一颗扑湿酮来治疗关节炎，然后在引号后面加上这个人的原话，“这是唯一有用的东西。”
这张图表是一份法律文件。临床医生将对记录在案的意见、误解和失实陈述承担个人和专业责任。记住，观点并不总是真实的准确反映!
准确描述特殊情况
临床医生在他们的专业环境中可能会遇到特殊情况，这可能会影响他们给药的方式。任何有关药物的沟通都应根据组织政策进行记录。
如果个人远离护理环境，并且没有在预定的时间接受药物治疗的帮助，临床医生应该根据组织政策将其记录在用药记录上。当发生遗漏用药时，工作人员应与适当的专业人员沟通。这种失误可能会对计划接受药物治疗的个人造成严重甚至严重的后果。
你的工作环境可能允许个人定期离开去参加项目或活动，或偶尔出去购物或与家人和朋友共进午餐。不管什么原因，重要的是，如果可能的话，个人继续在正确的时间服用和接受处方药物。
管理临时缺勤
当个人暂时不在时，遵守组织的药物管理政策是很重要的。管理方法包括:
- 将他们的药物转移到一个药丸组织者，并在他们离开时将其交给个人或信任的朋友或家人。
- 将他们的药物分配到一个密封的隔间中，例如单位剂量包装，使个人更容易只服用那些剂量。
- 在个人或家庭成员离开时，将原装药品的容器交给他们。
- 调整用药计划以适应患者持续出现的时间。这种时间安排的改变必须由个人的医生或其他授权从业者规定。
所有这些干预措施都必须记录在个人的用药记录上。如果医疗保健提供者更改了用药单，并且允许工作人员在用药记录上记录更改，则不应更改用药记录上的原始条目。相反，工作人员应该将原始订单标记为“已停止”，然后在新的空格中写入新订单。
给员工的重要提醒
确保您的员工了解组织记录新订单和停止以前订单的政策和程序。如果工作人员被允许在用药记录上记录新的或更改的订单，他们应该记录药物标签上的确切信息。最好的做法是让另一个授权的工作人员检查条目的准确性。
回顾，确保临床医生在以下实践中受过教育:
- 只记录你观察到的和做的，而不是另一个照顾你的人告诉你发生了什么。
- 在个人的医疗记录中记录关于他们的状况或你所知道的任何事件的简短的事实陈述。
- 永远不要记录意见或个人评论。
- 永远不要回到用药记录和记录以前日期下的信息。这被称为“回溯”信息，是一种非法行为。如果您有新信息要添加，请添加当前日期和时间，并通过在其旁边或根据组织政策写上“迟入”来指示您的最新条目。
简论缩写
缩写的使用很方便，但也不是没有风险。缩写通常与可能导致严重伤害甚至死亡的错误联系在一起。可以这么说，越短并不总是越甜。
正因为如此，安全用药实践研究所ISMP已经创建了一个绝对不应该使用的缩写、符号和剂量名称列表。的联合委员会还有一个“不要使用”缩写的列表。
组织的政策和程序将确定哪些缩写可以在您的设置中使用。记住，当有疑问时，临床医生应该要求澄清。安全总比后悔好。
文档基础复习
经得起同行审查、调查和法律调查的文件必须符合到目前为止所提出的所有项目和质量。此外，以下内容也必须包含在临床医生的书面文件中:
- 字迹清晰，包括他们的签名
- 黑色或蓝色墨水
- 没有空格，这可能意味着没有给予照顾
药品管理权
临床医生协助用药的专业职责之一是学习与用药相关的“用药五权”。这应该是他们过程中很自然的一部分。
使用五项权利仍然是一种众所周知的方法，尽管一些组织增加了多达七项权利。最常添加的权利之一是正确的文档。为了确保临床医生解决这个问题，他们应该始终遵循组织的政策，以确定所有药物的正确记录程序。
遵循五项权利将有助于保证您的组织所关心的人员的安全，并防止用药错误。然而，请记住，权利是结果目标，而不仅仅是一个过程。您的组织应该有适当的系统来帮助您的团队实现这些结果。
临床医生在药物管理中的作用提供了一个独特的机会，对患者的生活产生相当大的影响。确保你的团队中的临床医生有能力遵循你的程序，并适当地记录每一次干预和互动。
