在从医院到急性后环境的护理过渡过程中，家庭保健机构是重要的合作伙伴，特别是当高敏度患者选择在家中护理时。患者从一个场所或医生转移到另一个场所或医生，极有可能导致严重的并发症和沟通障碍。当家庭医疗保健过渡不佳时，患者就会遭受痛苦，医疗保健费用也会增加。
采取措施减少再入院率对于确保持续的护理、优化患者的健康和福祉以及保持医疗保健组织的财务实力至关重要。许多家庭健康机构已经采取行动，创建自己的护理过渡模式、政策和程序，以改善患者的结果，但仍有工作要做。
医疗保健提供者、护理人员、社区社会服务人员和患者本身都可以为减少再入院努力的成功做出贡献。
患者代理和知情决策
医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)旨在通过发布一份授权给这些过渡期间的患者最后的规则2019年9月，该法案改变了所有家庭健康机构和提供者的出院计划要求。
目标是鼓励患者在从医院到其他环境的护理过渡中发挥更积极的作用，支持患者选择急性后护理，并避免医院出院计划人员引导患者选择首选的提供者。该规则强调，各机构必须继续遵守IMPACT法案和家庭健康参与条件，如家庭健康护理新闻．
CMS规则规定:
- 患者及其家属必须能够获得信息，以帮助他们对急性后护理做出决定。
- 家庭保健机构必须向患者及其护理人员提供有关质量措施和资源使用措施的数据，这两项措施都必须涉及患者对治疗的偏好及其护理目标。
- 患者的出院需求和出院计划必须及时评估，纳入临床记录，并与患者或其代表讨论。
- 关于病人的所有相关信息必须是出院计划的一部分，以避免出院和护理延误。
促进更好的护理转型
为出院回家的病人提供的护理质量取决于有效的护理过渡。这需要医院和家庭卫生工作人员以及患者和相关的任何家庭和护理人员之间建立伙伴关系。
当您的家庭保健机构有一致的质量转变记录时，您可以将您的组织定位为:
- 作为医院强有力的转诊选择
- 根据您的评级和声誉，为患者和家庭提供良好的选择
- 优化CMS报销比例，这可能受到质量评级的影响
转诊医院和家庭保健机构之间的合作在病人离开医院之前就开始了。然后，由护士或物理治疗师进行的首次家访的重点是及时对患者进行评估，对患者和家庭进行教育，并对医疗保健服务进行后续协调。
此外，有机业务增长还取决于您提供的护理质量。CMS质量评级对您的声誉有影响，患者和他们的家人会查看这些因素，以确定您的机构是否是他们的最佳选择。
CMS所采用的措施家庭健康质量报告计划(QRP)包括家庭保健机构可能可避免的事件。QRP追踪和报告的结果包括出院后30天内再入院的情况。
了解风险因素
医院传统上是针对再入院患者的焦点，重点是护理质量和出院计划。在护理连续性方面最常遇到的差距之一是医院和家庭健康之间的差距，医疗保健IT新闻笔记。
问题可能源于传输提供程序和接收提供程序之间的通信中断。据医疗保健IT新闻报道，大约33%的家庭健康机构没有收到来自医院的文件，只有12%到34%的医院出院总结真正到达了家庭健康护理团队。
急性期后的其他危险因素可直接影响再入院。美国疾病控制和预防中心2020年的一项研究发现，COVID-19幸存者在出院两个月内的再入院率为9%。其他再入院因素包括健康的社会决定因素．
此外，一项发表在普通内科杂志发现以下危险因素:
- 做饭、穿衣等日常生活都有困难的肺炎患者之前他们住院后30天内再次入院的可能性很大。
- 心力衰竭患者有可能再次入院，如果他们:
- 很穷
- 是非洲裔美国人
- 没有成年子女
- 因心脏病发作而住院的患者在住院前长期接受护理，极有可能再次入院。
更好的家庭保健过渡工具
家庭健康质量与创新联盟(AHHQI)已经发布了其模型改善从医院到家庭健康的过渡，包括支持护理环境转变的工具。AHHQI指出，目前还没有真正全面的努力来确定家庭健康中应该标准化的实际步骤、过程或工具，以管理医院和家庭健康环境之间的护理过渡。
AHHQI为护理过渡模式确定了五个核心价值:
- 关注病人
- 药物管理
- 护理协调与沟通
- 由初级保健医生和家庭保健小组及时跟进
- 对病人进行指导和教育
这种方法旨在提高患者满意度，减少30天内可避免的再入院病例。
AHHQI出版物提供了其他信息，包括:
- 过渡性护理检查表
- 工具的关键元素和核心组件列表
- 提供过渡性护理的指导
- 循证护理过渡工具
回到病人机构在改善家庭健康服务方面的想法，a病人出院准备清单可从护理过渡计划获得。
其他组织和网络为州和金博宝188下载社区提供者提供的资源列表可通过Medicaid.gov网站．
就下一步而言，评估您的组织在增强能力和沟通方面可能需要帮助的领域有针对性的培训也是改善护理过渡的重要因素。
最终，您将不得不决定您的机构将采用哪些模型和工具来实现有效、高效的护理过渡。一个协调的，战略性的方法可以加强你的家庭健康机构的底线和你的病人的结果。
编者按:2021年9月更新，以反映COVID-19造成的变化。
