2017年AWHONN上与St.Luke的孕产妇死亡率小组讨论

你将听到我们在爱达荷州博伊西市圣卢克医院的两位护士领袖黛布·凯彻姆和朱莉亚·米纳讲述一位母亲在他们医院去世的故事。她死于产后大出血。产后出血是美国的第一大并发症，在美国，每10分钟就有一位母亲死于与妊娠并发症有关的疾病。让我们来听听他们的故事。

玛丽亚的故事

我们的故事发生在爱达荷州中部山区的一个美丽的度假社区。当时是冬季的1月初，降雪量创历史新高。如果你看今年冬天的新闻，爱达荷州的降雪量惊人。五月中旬还在下雪。

该医院拥有25张床位，拥有由护士、家庭医生和产科医生组成的专业产科团队。最近的急救中心在南边70英里处。

玛丽亚在生第二个孩子的前几天从墨西哥来到这个社区。她40岁，妊娠37 - 38周。她的水袋在家里破裂了，她到医院接受治疗。虽然没有医疗记录，但患者和她的家人表示，她来美国之前一直在墨西哥接受定期产前护理。据报道，她目前的怀孕以及12年前的怀孕和分娩都没有并发症。

这次分娩增加了催产素，结果成功地阴道分娩了一个男婴。在最初的复苏之后，婴儿过渡得很好。在围产期和阴道二级撕裂伤的修复过程中，阴道出血增加。给予Pitocin, Methergine, Cytotec。获得额外静脉通道并抽取实验室。产科外科医生和手术室团队一起被召来。玛丽亚被转移到手术室，在那里额外剂量的Pitocin, Methergine和Cytotec与Hemabate一起被给予。巴克里气球被放置在一次不成功的尝试中以达到内稳态。按压和静脉输液用于血压支持。开始输血填充红细胞和新鲜冷冻血浆。 Platelets were not available on site.

最终，我接受了超级宫颈子宫切除术。当时，玛丽亚的失血量估计为7000毫升。患者从手术室转入远程ICU。内部代码“危急患者”被激活，并模拟了来自急诊科提供者、支持团队护士、实验室人员和所有其他人的全员响应。188金宝手机版网页

一到重症监护室，玛丽亚就开始昏迷。跨专业团队迅速采取行动稳定玛丽亚的病情。咨询从母体胎儿医学和加强到三级护理中心，以指导护理计划。由于恶劣的天气条件，将患者运送出该设施关键通道的请求一再被拒绝。想象一下那支球队有多绝望。关键访问团队挤在一起探索替代方案。

已作出安排，将更多的产品运送到该设施。一旦玛丽亚的情况稳定到足以进行地面运输，州公路局就安排了一辆扫雪机带路，并为当地团队清理出一条道路，将她运送到与运输团队会合的地方。

DIC导致持续出血，定量失血11000毫升。到那时，她已经接受了12个单位的包装红细胞，10个单位的新鲜冷冻血浆，以及无数升的晶体。十分钟后，玛丽亚又发了信号。该小组将她带回了紧急通道医院。抢救她的努力没有成功，玛丽亚去世了。护理团队崩溃了。金博宝188下载立即部署资源支持护理团队和患者家属的治疗。

当天下午晚些时候，护理团队进行了汇报，当团队在整个经历中认识到良好的沟通和强大的团队合作时，人们感到了宽慰。该团队渴望找到防止此类经历再次发生的方法。这一经历点燃了整个卫生系统的紧迫感，以找到更好地支持我们州和所有州成员前线护理的方法，并准备好识别和应对OB出血。

的188app官网出血模块提供了欢迎教育。非常感谢你有这样的目的。我们正在开发模拟场景，加强我们的主动OB出血束、大规模输血政策以及紧急算法和工具包，以集中注意力于每个团队最大的机会领域。虽然我们对玛丽亚的死亡深感悲痛，但这一经历促使我们以更大的成果和决心面对机会，以改善我们所提供的护理的安全性。非常感谢。

提高围产期安全

[劳拉·斯帕克曼]-不幸的是，这些事件和故事发生得太频繁了。但好消息是，圣卢克医院自实施产后大出血以来还没有发生过一例死亡病例188app官网．所以，什么都不做不是一种临床策略。感谢圣卢克医院激励我们所有人提高围产期安全并创造高可靠性。